Los medicamentos y procedimientos de alto precio en el Uruguay: un breve resumen de una enorme problemática

Los medicamentos y procedimientos de alto precio en el Uruguay: un breve resumen de una enorme problemática

El pasado 13 de enero, por primera vez en la historia, la Justicia uruguaya condenó al Fondo Nacional de Recursos (FNR) y al Ministerio de Salud Pública (MSP) a financiar una cirugía en el exterior. Federico, de 19 años, necesitaba de una operación cardíaca en la que se especializa el Hospital de Buenos Aires. En razón de que el procedimiento no se encuentra bajo la cobertura del FNR, Federico se vio obligado a iniciar un juicio contra este organismo y contra el MSP. A través de una sentencia inédita, el Juzgado Letrado de Primera Instancia en lo Civil de 17º Turno, condenó a ambos co-demandados a financiar la intervención reclamada.

Si bien las particularidades de este caso son únicas (como se dijo, la justicia uruguaya nunca antes había condenado al MSP o al FNR a financiar un procedimiento en el exterior), los uruguayos atentos a esta problemática, probablemente, no se habrán sorprendido demasiado por este fallo. Es frecuente leer o escuchar en los medios que los juicios en los que se le reclama al Estado (y a los organismos que este crea para llevar a cabo políticas de salud, como el FNR), medicamentos o procedimientos de alto precio, en general, se ganan. Y esta es una situación que, sin dudas, hace ruido: ¿por qué el Estado uruguayo es sistemáticamente condenado por el Poder Judicial a proveer los medicamentos que excluye de su cobertura? ¿Cuál es la explicación de que nuestra Justicia falle permanentemente en la dirección contraria a la de nuestras autoridades sanitarias, independientemente de su color político?

Este artículo se propone explicar, grosso modo, la problemática de los medicamentos y procedimientos de alto precio a partir del marco jurídico que regula el tema en nuestro país. Las respuestas a las interrogantes planteadas supra, se encuentran en el texto de nuestra Constitución, que a veces no es tan conocido como se supone o como se desearía. La expectativa es que el lector que alguna vez se haya hecho las preguntas formuladas, pueda encontrar aquí las aristas más importantes de una temática que constituye uno de los problemas más urgentes en materia de salud en el siglo XXI, en Uruguay y en el mundo.

La raíz: el art. 44 de la Constitución

La Constitución uruguaya tiene, en su art. 44, una disposición muy clara y bastante atípica en materia de salud. Dice así:

“El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país.
Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”.

Como fácilmente se advertirá, es la segunda oración del segundo inciso la que ocasiona el dilema jurídico. Tanto las constituciones de otros países latinoamericanos, como los tratados internacionales de derechos humanos que hoy existen, consagran el derecho a la salud de forma más general, más abstracta, y por ende también más vaga. Son comunes las formulaciones parecidas a “Todas las personas tienen derecho a la salud”, como reza la Constitución boliviana, o “Son derechos sociales la educación, la salud, el trabajo (…)” como prevé la brasileña. En el ámbito internacional, encontramos normas programáticas similares al art. 12.1 del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales: “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”.

La enunciación uruguaya destaca por su especificidad, que da lugar a pocos equívocos, siempre que el intérprete se proponga honestidad intelectual, respecto del siguiente punto: el Estado está obligado a proveer de forma gratuita, los medios de prevención y de asistencia (como medicamentos o procedimientos) para quienes no puedan costeárselos (“carezcan de recursos suficientes”).

Esto es lo que el Poder Judicial no puede ignorar: el mandato del texto de mayor jerarquía jurídica que tenemos. Por este artículo 44 es que el Estado uruguayo pierde la enorme mayoría de los juicios que se le inician por medicamentos o procedimientos de alto precio. Nuestro país ha reglamentado el tema como si este artículo 44 no existiera, como a continuación se explicará, y eso es lo que nuestros jueces, con criterio técnico acertado, le recuerdan en cada condena.

La reglamentación que tenemos – el FTM y el PIAS

En el año 2006, se creó el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM). Este contiene el listado de medicamentos que, o bien deben proveer todos los prestadores de salud, ya sean públicos o privados, o bien debe suministrar el FNR (o la Comisión Honoraria de Lucha Antituberculosa), gratuitamente.

Más adelante, en el año 2008, se creó el Plan Integral de Atención y Salud (PIAS). El PIAS establece, análogamente, qué prestaciones de salud (incluidos los procedimientos) deben proveer gratuitamente todos los proveedores de salud, por un lado, y el FNR, por otro.

Si bien este ha sido un gran avance para nuestro país, también significó un marco jurídico cierto para recortar el acceso a la salud de todas las personas que sufren patologías que requieren medicamentos o procedimientos no cubiertos por el FTM o el PIAS. Es decir: ahora quedaron excluidos de la cobertura con la certeza y la legitimidad que otorga una ley. Y aquí radica el quid de la cuestión: ¿puede la ley restringir lo que la Constitución no restringe?

La respuesta es la que da nuestra Justicia: en este caso, de ninguna manera. Porque si bien es cierto que en nuestra Constitución también se prescribe que los derechos por ella reconocidos pueden limitarse a través de la ley, por razones de interés general (art. 7), la formulación precisa de nuestro art. 44 ha blindado el derecho humano a la salud del que gozamos los habitantes del Uruguay. La ley podrá reglamentar, fundada en el interés general, derechos consagrados en la Constitución siempre que no contravenga disposiciones concretas, particulares y específicas por ella previstas. Y en materia de salud, donde la Constitución dice que se proveerán gratuitamente los medios de prevención y asistencia para quienes carezcan de recursos suficientes, sin medias tintas ni peros, no puede existir una ley válida que introduzca matices, limitantes ni condiciones. Donde habla el constituyente, el legislador debe callar y acatar.

Los argumentos para excluir prestaciones de la cobertura

Cuando el MSP y el FNR contestan las demandas que, sobre el particular, contra ellos se presentan, aducen argumentos de distinto tipo para denegar las prestaciones reclamadas. Dentro de estos, se destacan dos categorías: los de pretendida índole científica, y los de índole económica.

Los primeros están constituidos por afirmaciones similares a “el medicamento no está en el FTM porque su eficacia no está comprobada”, o “el procedimiento no está recomendado para el paciente”. Este tipo de argumentos tiene éxito en escasísimas ocasiones.  La razón es muy simple: en general, los médicos indican medicamentos y procedimientos porque, gracias a su formación profesional y técnica, saben qué es lo mejor para el paciente.

En este tipo de juicios, la prueba está casi siempre constituida por el informe del médico tratante, explicando el porqué de la indicación que formula; y después por una pericia, donde otro médico especialista en el área en cuestión (oncólogos, neurocirujanos, neuropediatras, cardiólogos, etc.) se pronuncia sobre la indicación del primero, para el caso particular. Es frecuente que los médicos, tanto los tratantes como los peritos, adjunten a sus informes investigaciones científicas que respaldan sus recetas. Además, en ocasiones, en el caso de que el paciente haya consultado a más de un médico, se cita a los demás profesionales como testigos para que también se pronuncien sobre la conveniencia de suministrar el fármaco o el procedimiento requerido.

Es decir: en la enorme mayoría de los casos, el respaldo científico para solicitar lo que se impetra es sólido y abundante. Porque en la enorme mayoría de los casos, un medicamento o un procedimiento no está excluido de la cobertura por falta de evidencia científica, sino por razones que corresponden al segundo tipo de argumentos: razones económicas.

El MSP y el FNR aluden frecuentemente a la “sostenibilidad del sistema” como argumento para no financiar las prestaciones que se exigen por la vía judicial del amparo.

En primer lugar: pensar en los derechos humanos en clave de sostenibilidad económica lleva a conclusiones absurdas. Es inadmisible que en un Estado de Derecho, se avale que el derecho a curarse de una enfermedad dependa de cuán caro salga el tratamiento que necesita. Es inadmisible que, por ejemplo, si me toca padecer un linfoma y no puedo costearme el medicamento que necesito, el Estado me lo financia; mientras que si tengo la desgracia de padecer de Atrofia Muscular Espinal, entonces el Estado me da la espalda porque mi enfermedad es muy cara. No son moralmente aceptables estas distinciones, porque el Estado uruguayo tiene la obligación constitucional de garantizar la salud de todos sus habitantes, y garantizar especialmente que accedan a ella los que carecen de recursos suficientes para hacerlo por sí mismos. Y en ese marco, no puede tolerarse que la protección del Estado, en el siglo XXI, esté supeditada a la suerte de contraer enfermedades más baratas que otras. Es impostergable pensar en soluciones más justas, donde el derecho humano a la salud de quienes no pueden asegurárselo a sí mismos por sus propios medios, no quede librada a la bondad del azar, sino que emane de la decisión política de una sociedad que elige que TODOS sus miembros, sin distinción, gocen de un piso de dignidad.

Pero en segundo lugar, están estos números: las sentencias por medicamentos representan el 0,008% del PBI, el 0,04% del gasto público y el 0,3% del gasto en salud[1]. El FNR cierra sus balances con superávit de millones de dólares. Decir que el sistema está en riesgo de colapsar por otorgar los medicamentos que se reclaman en los juicios, es, en el mejor de los casos, pecar de fatalista; y en la interpretación más realista, faltar a la verdad.

Los uruguayos, ¿estamos dispuestos a que se gaste nuestro dinero en salud?

No hice un sondeo, ni accedí a ninguna encuesta, pero estoy segura de que para los uruguayos, el dinero invertido en salud es dinero bien utilizado. Pocos temas despiertan tanta empatía y tanto consenso como este, a nivel de la ciudadanía de a pie.

Los uruguayos tenemos muchas discrepancias respecto de en qué gastar los dineros públicos. Y muchas veces, las discrepancias son más aparentes que reales, porque están contaminadas por lo político-partidario: si un gasto lo hace mi partido, lo aplaudo. Si lo hacen los demás, los defenestro. Esta es una lógica muy común.

Pero en este tema, encuentro que las diferencias y los camiseteos se neutralizan bastante. Es difícil pensar en un gasto más justificado que el que se destina a salvar una vida. Y entre tantos gastos tan difíciles de justificar –de parte de gobiernos de todos los colores- a veces es imposible no indignarse por el orden de las prioridades de quienes toman las decisiones.

Es hora de exigir mejores soluciones de las que tenemos, donde la vida humana no esté a merced de una sentencia judicial. Estoy convencida de que estamos, todos los uruguayos, mucho más de acuerdo de lo que pensamos en este punto, y eso es una parte importantísima del camino ya recorrido. Ahora resta que las autoridades estén a la altura.

¿Y qué podemos hacer?

Obviamente, yo no vengo a proporcionar soluciones mágicas ni panaceas. Es evidente que estamos ante un problema complejo y delicado. Pero sí creo que hay varias puntas desde las que se puede mejorar el marco que hoy tenemos. Más allá de aumentar el presupuesto asignado para la salud, existen propuestas concretas como la del diputado Conrado Rodríguez, presentada en 2018, para destinar parte del valor de los bienes del Fondo de Bienes Decomisados de la Junta Nacional de Drogas y de los bienes decomisados por la ley de lavados de activos al financiamiento de medicamentos y procedimientos de alto precio (concretamente, un 25%). Pero fundamentalmente creo que es urgente plantearse la implantación de un sistema de copagos, basado en un concepto más acabado de equidad.

Hoy por hoy, el sistema funciona a todo o nada: el FNR suministra gratuitamente algunas prestaciones para todos (para quienes puedan costeárselas, y para quienes no), y los que están fuera de la cobertura no se le proporcionan a nadie (excepto a los que resultan gananciosos en un juicio). Entiendo que este funcionamiento no cumple cabalmente con el espíritu del constituyente, que protegió especialmente la situación de los carentes de recursos. Y si queremos respetarlo y hacerle mayor justicia, tendríamos que empezar a pensar en un sistema donde quien se pueda pagar el fármaco que necesita, se lo compre; los que puedan pagar una parte, que paguen esa parte y reciban la ayuda del Estado para costear la otra (como ocurre, por ejemplo, en las Técnicas de Reproducción Humana Asistida, donde el FNR cubre un porcentaje distinto del procedimiento requerido según los ingresos de los solicitantes); y los que no puedan pagar nada, reciban la asistencia gratuita del Estado de la que habla el art. 44.

Estas son solo algunas ideas esbozadas muy groseramente, pero lo que me interesa transmitir es el concepto de que urge reformular los lineamientos que tenemos si queremos ser respetuosos de nuestra norma fundamental, y del derecho humano a la salud del que toda persona debe poder gozar en una sociedad moderna y ética. Es uno de los grandes desafíos que tenemos por delante, que exigirá de nosotros el mayor de los esfuerzos y el compromiso de ser mejores de lo que somos, si es que seguimos aspirando –yo, sin duda que sí- a ser el pequeño país modelo que se agiganta por sus ideas de vanguardia y de justicia.


[1] Según investigación realizada por el Instituto de Finanzas Públicas y la Clínica de Litigio Estratégico de la Facultad de Derecho de la UdelaR, que releva datos del año 2018.

La eutanasia desde el liberalismo humanista

La eutanasia desde el liberalismo humanista

Fiel a su tradición vanguardista, el Uruguay hoy discute la legalización de la eutanasia y del suicidio asistido. Si bien el debate en torno a estas prácticas se remonta a la Antigüedad –ya Platón y Aristóteles teorizaban sobre el “buen morir”- recién en el año 2002 Holanda se convertiría en el primer país en legalizarlas. En la actualidad, solo cinco países más permiten ambas: Bélgica, Luxemburgo, Canadá, Colombia, y, recientemente, Nueva Zelanda. España y Portugal, mientras tanto, debaten el asunto en los días que corren.

Este no pretende ser un artículo que recopile datos sobre los resultados que ha arrojado la experiencia en dichos países. Tampoco pretende ser un análisis pormenorizado sobre el proyecto de ley presentado en nuestro país y sus alcances. Sin duda no faltará oportunidad para hacer ambas cosas, puesto que aún nos restan varios meses de debate parlamentario y ciudadano sobre el tema. Lo que este texto se propone, intentando honrar la tradición del medio en que se publica, es proporcionar un breve y modesto comentario  sobre algunas bases filosóficas que subyacen a las posturas favorables a la legalización, que en nuestro país responden a un ideario claramente identificado: el batllista.

Libertad

          En el seno de la discusión en torno a la eutanasia se encuentra –como en todas las discusiones más importantes – la libertad. Primero que nada, siempre, la libertad.

          Estar a favor de legalizar la eutanasia implica priorizar, por sobre toda otra consideración, la libertad del individuo a la hora de decidir sobre sí mismo. Entraña la convicción de que no existen razones legítimas para cercenar el derecho a la autodeterminación en un punto tan fundamental como es la decisión de ponerle fin a la propia vida.

          A meses de iniciado el debate local sobre el tema, sin embargo, hemos visto aparecer los primeros argumentos en contra de la iniciativa – al margen de los de índole religiosa o dogmática, por supuesto, que siempre están-. Algunos aluden a la famosa “pendiente resbaladiza”: postulan que la legalización de la eutanasia en algunos países ha tenido como consecuencia la realización de “eutanasias involuntarias”, es decir, eutanasias efectuadas por médicos sin el consentimiento de los pacientes. Otros aluden a la evidente irreversibilidad de la decisión de morir; mientras que otros, por su parte, acuden a la falsa oposición eutanasia-cuidados paliativos, arguyendo que antes de pensar en la primera debemos asegurarnos de perfeccionar el tratamiento legislativo de estos últimos.

          Entiendo que todos estos argumentos son fácilmente neutralizados en cualquier cosmovisión que privilegie la libertad. Un derecho no puede ser cercenado por el hecho de que pueda haber quienes abusen de él. En todo caso, deberemos pensar en cómo penalizar severamente la llamada “eutanasia involuntaria”, pero la potencialidad de que ocurra no puede justificar privar de un derecho a quienes quieran hacer legítimo uso de él. La irreversibilidad de una decisión, por otro lado, tampoco puede ser un factor de peso para coartar la posibilidad de tomarla: es una cuestión cuya ponderación, en todo caso, efectuará aquel a quien realmente le competa. Y respecto de los cuidados paliativos, la disyuntiva es de más simple resolución de lo que a veces parece, siempre que, por supuesto, estemos pensando en clave de libertad: cuidados paliativos para quien quiera cuidados paliativos. Eutanasia para quien quiera eutanasia. Si se confía en la capacidad de un adulto en pleno uso de sus facultades mentales de decidir por sí sobre sí, y no se subestima ni se desmerece su idoneidad a tales efectos, es una fórmula que rara vez falla.

En “Moral para intelectuales”, Vaz Ferreira hablaba de un concepto clave para cualquier liberal: la confianza en las soluciones de libertad. Decía el Maestro: “Cuando en un problema de la vida actual se presenten dos soluciones, una de opresión, de prohibición, de imposición, y otra de libertad, tiendan a tener confianza en la última (…) Posiblemente los que prevén como consecuencia del ejercicio de una libertad cualquiera, grandes males y desórdenes sociales, serán víctimas del mismo engaño de siempre y desmentidos como siempre una vez que la libertad se otorgue”.

Humanidad

Vaz Ferreira cerraba el párrafo al que pertenece la cita anterior exclamando: “¡Confianza en las soluciones de libertad y en las soluciones de piedad!”. En un país de tradición laica tan arraigada como el nuestro, frecuentemente encontramos a la “piedad” traducida como “humanidad”.

La legalización de la eutanasia responde a una sensibilidad profundamente humanista por un doble motivo: primero, porque supone ponerse en el lugar de quien sufre. De aquél que está cansado, que ya no puede o no quiere más. De aquél que sufre porque ve a sus seres queridos sufrir por él. De aquel que no quiere estar un poco menos vivo cada día, sino que quiere mirar a la muerte a la cara, casi que como a una igual, y despedirse antes de ser solo un recuerdo de lo que alguna vez fue. De aquél que se resiste a pasar sus últimos días sedado, postrado en la cama de un hospital, porque por alguna razón que no nos corresponde a los demás juzgar, una o varias de todas estas circunstancias le parecen indignas.

Y en segundo lugar, porque implica ponerse en el lugar del médico que se compadece de su paciente y elige, también libre y voluntariamente, acceder a lo que este le pide. En pleno siglo XXI es draconiano y arcaico que un médico pueda ir preso por acceder a un pedido de eutanasia, que es lo que hoy por hoy sucede en nuestro país y en la mayoría de los países del mundo. Uruguay tiene la posibilidad, una vez más, de ser parte de los que alumbran el camino, siempre en la dirección del progreso y de la conquista de nuevas cumbres, como un verdadero “pequeño país modelo”.

Sinceramiento

Reza un antiguo mantra que un legislador inteligente es aquel que no se propone prohibir lo que no puede controlar. En términos quizás más compartibles, Batlle solía decir que “fuerza es legislar con arreglo a lo que sucede”.

La eutanasia es una realidad que, más de cerca o más de lejos, a casi todos nos ha tocado vivir. No podemos hacer como si no ocurriese, porque no existe forma más cobarde de vivir que mirando para el costado frente a la adversidad y las partes duras de la vida. Bertrand Russell escribía, en su célebre “Por qué no soy cristiano”: “Tenemos que mantenernos de pie y mirar al mundo a la cara: sus cosas buenas, sus cosas malas, sus bellezas y sus fealdades; ver el mundo tal cual es y no tener miedo de él”.

Creo que eso mismo es lo que las circunstancias actuales requieren de nosotros. Hay pulsiones demasiado fuertes en los seres humanos que, cuando se trata de los aspectos más trascendentales de su existencia, avasallan toda prohibición e impedimento. La pulsión de libertad quizás sea, entre estas, la más potente.

Debemos poder reconocer aquello contra lo que no podemos ir, y cambiar la estrategia si nos interesa una mejor convivencia. No todo lo que suceda en la sociedad en la que vivimos resultará de nuestro agrado o se alineará con nuestra forma de concebir el mundo. Aceptar y tolerar que otros eligen para sí caminos que uno nunca elegiría para uno es una parte fundamental de la civilidad.

En definitiva

Para algunas personas, la vida humana obedece a normas y tiempos que la trascienden; ya sea porque su religión así lo indica, ya porque sus creencias filosóficas así lo marcan. Esta postura, siempre que se circunscriba a la vida propia y no invada la ajena –es decir, en tanto no se proponga imponerse sobre las posturas de los demás-, es enteramente válida. Quienes postulamos la legalización de la eutanasia no buscamos convencer a nadie acerca de lo que debe hacer con su vida ni con su muerte: aquel que elija vivir hasta el último momento de sus días debe gozar del mismo respeto que quien no quiera seguir viviendo un segundo más. Lo que nos distingue de sus detractores es la idea de que lo que debe existir es la opción; la posibilidad de que todo ser humano capaz de dirigirse a sí mismo y de obrar a consciencia y voluntad, tenga la posibilidad de elegir sobre lo que le es más propio que ninguna otra cosa: su vida.

Eso es lo que defendemos, que no es más que una consecuencia necesaria de creer en la Libertad. Porque en su sentido más profundo, creer en la Libertad implica entender que nadie sabe mejor que nosotros mismos lo que es bueno para nosotros, y por lo tanto negarse enérgicamente a la idea de que otros decidan por uno. Creer en la Libertad es estar convencido de que las personas, lejos de estar atadas a voluntades divinas o sometidas a lo que de nosotros disponga algún devenir ininteligible, somos dueñas de nuestro destino; “capitanes de nuestra alma”, como decía el poema de Henley.

En lo que a mí respecta: yo no soy mi cuerpo, mis signos vitales, mi corazón latiendo o mis pulmones funcionando. Respeto, desde lo más hondo y sincero de mis convicciones, a quienes piensen distinto; pero respirar, existir, para mí no equivalen a vivir. Yo soy mi cabeza, mis decisiones, mi razón y mi voluntad: estoy viva cuando elijo, cuando decido, cuando soy yo quien determina el rumbo y el sentido de mi futuro. No lo estoy del todo cuando se me niega el control sobre lo que solo a mí me concierne, en nombre de algún dios en el que no creo o de lo que me conviene según criterios que no consiento. Porque si de defender la vida se trata, entonces sepamos esto: la vida humana, sin libertad, no es vida.